A segurança do paciente talvez seja uma das agendas mais maduras — e, ao mesmo tempo, mais desafiadoras — da gestão em saúde. Não se trata apenas de evitar erros, preencher protocolos ou cumprir exigências regulatórias. Trata-se de reconhecer que todo sistema assistencial, por mais bem-intencionado que seja, carrega riscos. E que a qualidade real começa quando a instituição deixa de negar esses riscos e passa a administrá-los com método, transparência e responsabilidade.
O documento do Ministério da Saúde sobre a Política Nacional de Qualidade e Segurança do Paciente recoloca esse tema em um lugar estratégico. Ele relembra marcos importantes, como o Programa Nacional de Segurança do Paciente, a Portaria GM/MS 529/2013, a RDC 36 da Anvisa, os Núcleos de Segurança do Paciente, os protocolos básicos, os manuais e as avaliações de boas práticas e cultura de segurança. Também aponta que a segurança do paciente é um pilar fundamental da qualidade na saúde e que, no SUS, desafios complexos exigem ações coordenadas para garantir cuidado livre de danos.
Essa discussão não é apenas brasileira. A Organização Mundial da Saúde estima que cerca de 1 em cada 10 pacientes sofra dano durante a assistência em saúde, e que mais de 50% desses danos sejam preveníveis. Por isso, o Plano Global de Ação para Segurança do Paciente 2021–2030 propõe uma visão ambiciosa: um mundo em que ninguém seja prejudicado no cuidado em saúde e em que cada paciente receba cuidado seguro e respeitoso, sempre e em todos os lugares.
Estamos tratando segurança do paciente como política institucional permanente ou apenas como resposta protocolar a riscos já conhecidos?
Essa é a provocação central. Porque uma política de segurança não se sustenta apenas em documentos, campanhas ou comissões formais. Ela depende de cultura organizacional, liderança, comunicação efetiva, uso correto de equipamentos e insumos, adesão a práticas seguras e organização do trabalho — pontos também destacados pelo Ministério da Saúde. Depende, sobretudo, da capacidade de transformar eventos adversos, quase falhas e desconfortos assistenciais em aprendizagem institucional, e não em silenciamento defensivo.
O avanço proposto para 2026, com oficinas temáticas, revisão dos protocolos, articulação tripartite, retomada do Comitê de Implementação do Programa Nacional de Segurança do Paciente e construção de uma nova política nacional, sinaliza que o tema está saindo do campo da recomendação para o campo da governança.
Mas governança exige maturidade. Exige indicadores consistentes, escuta dos profissionais, participação do paciente, integração entre vigilância, assistência e gestão, além de capacidade de sustentar melhorias ao longo do tempo. A própria Anvisa mantém frentes estruturadas sobre segurança do paciente, incluindo avaliação nacional de práticas, cultura de segurança, notificações, núcleos de segurança, pacientes pela segurança do paciente e relatórios de eventos adversos.
Que tipo de governança estamos construindo quando indicadores, escuta do paciente e aprendizagem com falhas ainda competem com a pressão por produtividade?
Esse é o ponto sensível. A saúde precisa produzir acesso, volume, eficiência e resultado. Mas nenhum desses objetivos pode ser alcançado à custa da segurança. A política proposta afirma a qualidade e a segurança como compromisso coletivo, construído entre gestores, trabalhadores, usuários e territórios, ao longo das Redes de Atenção à Saúde.
No fim, segurança do paciente não é uma área. É uma forma de pensar o cuidado. Não é o oposto da produtividade; é a condição ética e técnica para que a produtividade tenha sentido. Uma instituição segura não é aquela que nunca erra. É aquela que aprende antes que o dano se repita.
Artigo por Enoch Loes, founder do Lifelong Learning Gestão em Oftalmologia.